概论

• 定义与适用范围
  • 烧伤定义：热力或电能、化学物质、放射线等所致人体组织或器官损伤，分为热力、电、化学、放射性烧伤
  • 突发事件定义：突然发生，造成或可能造成严重社会危害，需应急处置的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件
  • 适用范围：指导突发事件中烧伤伤员救治，降低死亡率及致残率
• 突发事件烧伤的特点与流行病学：突然发生，现场混乱，自救互救难；伤势重，伤情复杂，多复合伤；伤员多且集中，易漏诊；抢救任务重，医护及药品器材不足；伤员有心理问题。烧伤是全球性公共卫生问题，我国烧伤发病率下降，但成批烧伤突发事件时有发生

烧伤分级与评估

• 烧伤面积计算
  • 中国九分法：适用于大面积烧伤，儿童头面颈与双下肢面积计算有公式
  • 手掌法：成人与儿童均适用，适用于小面积等烧伤估计
• 烧伤深度分类：采用三度四分法，不同深度烧伤临床鉴别方法有差异
• 烧伤伤员严重程度分级：分为轻度、中度、重度和特重度，依据烧伤面积、深度、部位等因素

急救与转运

• 现场急救
  • 迅速脱离致伤源
  • 现场急救措施
    • 冷疗：减轻烧伤深度、止痛，对中、小面积II度烧伤方便实施，III度大面积烧伤无必要，寒冷环境注意保暖防冻伤
    • 合并伤处理：按外伤急救原则处理并送医
    • 烧伤创面保护：防止再次污染，不可涂抹有颜色药物
    • 液体治疗：轻中度口服补液，重度静脉补液抗休克
  • 注意事项：注意施救人员防护，建立医疗文书，严重或成批伤员及时通报并申请支援
• 生命体征的监测与维持
  • 监测指标：呼吸、血压和心率、经皮氧分压和末梢血氧饱和度、尿量、体温
  • 生命体征的维持：保持气道通畅，建立静脉通道液体复苏，处理基础疾病及合并症
• 转运标准：按烧伤严重程度，就近、就急、满足专业需要、兼顾伤员意愿转运
• 转运工具与设备
  • 转运工具：轻、中度无严格要求，重伤员选合适工具，危重伤员距离远考虑空运
  • 转运设备：准备移动监护和治疗设备、急救器材和药品
• 转运注意事项：确定接收医院并对接，途中监测生命体征，保持管道通畅，注意体位，保持通讯，填写转运记录

烧伤早期救治

• 气道管理
  • 临时气道建立的指征：多种情况需建立临时气道
  • 临时气道建立的时机：中、重度吸入性损伤或符合指征者，预防性气管切开在水肿高峰期前，紧急情况立即实施
  • 临时气道建立的方法：气管插管和气管切开术，气管切开包括常规和经皮穿刺，依伤员情况和医生经验选择
• 抗休克治疗
  • 烧伤休克的临床表现：烦渴、意识改变、血压下降等多种症状
  • 液体复苏治疗：成人II度和III度烧伤面积超15%，儿童超5%需液体复苏，常用晶胶混合公式，依指标调整，注意维持水、电解质和酸碱平衡
  • 烧伤休克延迟性复苏的特点和治疗
    • 特点：烧伤后未及时有效液体复苏，烧伤越重，休克发生越快，延迟时间越短
    • 治疗：参照晶胶公式，初期加快输液速度，提高胶体比例和钠盐浓度，防治再灌注损伤，加强重要器官功能支持

烧伤创面处理

• 烧伤创面处理原则
  • 浅度烧伤创面：防止和减轻感染，保护残存上皮组织
  • 深度烧伤创面：尽早去除坏死组织，覆盖创面，及时覆盖新生肉芽组织
  • 其他处理原则：考虑修复后功能，功能部位深II度和III度烧伤，皮源充足早期植皮
• 清创术
  • 清创的时机及方法
    • 中小面积烧伤：伤后立即清创，去除致伤物，清洁创面，引流水泡液，保存疱皮并覆盖创面
    • 大面积烧伤：液体复苏充分、生命体征平稳时“简单”清创，避免加重休克
  • 清创后创面处理措施：酌情选择包扎、半暴露、暴露疗法
• 焦痂／筋膜切开减压术
  • 手术指征
    • 肢体肿胀：皮肤青紫或苍白，局部发凉，远端动脉搏动微弱或消失；进行性肿胀，毛细血管充盈缓慢，肢体感觉减退或消失
    • 颈胸腹部环形焦痂：影响呼吸导致呼吸困难
  • 手术时机：环状焦痂明确后尽早切开；并发休克时先抗休克，伤情平稳后进行，一般与清创术同时进行
• 削痂术
  • 手术适应症：深II度烧伤和III度烧伤创面
  • 削痂时机
    • 一般伤后3 - 5天适宜
    • 愈合时间超3周或遗留明显瘢痕的深II度创面，伤后7 - 10天手术
• 切痂术
  • 手术适应症：III度烧伤、引发全身感染的深度烧伤病灶、化学烧伤等
  • 切痂时机
    • 中小面积III度烧伤：越早越好
    • 大面积危重烧伤：伤后3 - 7天内
    • 化学性烧伤：如黄磷、大范围氢氟酸烧伤，尽早切痂
    • 痂下感染引发创面脓毒症：及早切痂
  • 切痂范围及深度
    • 取决于伤员耐受程度，大面积深度烧伤分期、分批切除，首次切除大部分焦痂
    • 一般在深筋膜层次切痂，保留生理功能部位脂肪，面、颈、手部适当保留痂下软组织
• 取皮术
  • 常用取皮方法：鼓式取皮机取皮、辊轴取皮刀取皮、电（气）动取皮机取皮、手术刀切取
  • 供皮区选择：除面、颈、手、会阴部，其他正常皮肤部位均可，头皮为大面积深度烧伤首选
• 皮肤移植与修复技术
  • 皮肤移植种类：自体皮移植、自体皮与异体（种）皮混合移植、复合皮移植
  • 自体皮移植
    • 皮片厚度：刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片
    • 植皮方式：大张皮片移植、网状皮片移植、邮票植皮、MEEK植皮
  • 自体皮、异体（种）皮混合移植：用于大于50％体表面积烧伤，如杰克逊法、微粒皮移植
  • 复合皮移植
    • 异体脱细胞真皮基质＋自体薄皮片复合移植：适用于烧伤早期深度创面特别是功能部位修复
    • 人工真皮移植
  • 皮瓣移植术：有骨、关节、肌腱、神经、大血管外暴的创面需行皮瓣修复

吸入性损伤的救治

• 吸入性损伤的诊断
  • 病史：包括接触致伤原因、吸入物质类型和暴露时间
  • 主诉及体格检查
    • 早期症状：声嘶、咽部异物感、喘鸣，可发展为急性上呼吸道梗阻
    • 气道刺激症状：咳痰，刺激性咳嗽，并发肺水肿、感染有不同痰液表现
    • 呼吸窘迫症状：呼吸增快，鼻翼扇动，可发生呼吸性碱中毒，肺水肿时有湿啰音，警惕肺不张或肺实变
    • 早期意识障碍：轻者烦躁，重者躁动、谵妄、昏迷
    • 一氧化碳中毒：密闭空间烟雾吸入可能并发
  • 辅助检查
    • 胸部X线、CT检查：不同病程有不同影像学表现
    • 纤维支气管镜（FOB）检查和损伤定级：分5级，可评估损伤程度和气道阻塞可能性
    • 血气分析：早期指标可能正常，不能单独排除吸入性损伤
    • 碳氧血红蛋白（COHb）检测
• 吸入性损伤的严重程度评估：分为轻、中、重三度，有不同损伤部位、临床表现、FOB检查、X线检查和血气分析表现
• 吸入性损伤的治疗
  • 紧急救治
    • 使伤员离开现场，吸入高浓度氧
    • 保持呼吸道通畅，清除分泌物，注意口腔卫生，吸入温湿空气
    • 面颈部深度烧伤有上呼吸道梗阻可能者，提前气管插管或切开
  • 专科救治
    • 轻度：体位管理，减轻水肿，注意气道湿化，鼓励咳嗽排痰
    • 中度：咽部肿胀、声嘶、喉鸣或呼吸困难者，气管插管或切开
    • 重度：高浓度吸氧或HFNC不能改善低氧血症时，有创机械通气；无法维持氧合或二氧化碳升高，考虑ECMO/ECCO₂R
    • 机械通气：中 - 重度采用肺保护性通气策略，PaO₂/FiO₂ < 150mmHg且血流动力学稳定时可俯卧位通气
    • 镇静和肌肉松弛剂：制订个体化镇静方案，重度短时间使用肌松剂
    • 气道湿化：预防气道干燥等，促进蜕膜排出
    • 支气管灌洗：定期FOB检查，必要时灌洗清除分泌物和蜕膜
    • 液体管理和血流动力学监测：动态评估指标，平衡组织灌注和肺水肿
    • 一氧化碳中毒治疗：早期高流量氧疗至少6h，高压氧治疗有相应指征
    • 营养支持：尽早实施口服、肠内营养和肠内肠外营养结合模式

烧伤感染的防治

• 病原菌侵入途径：创面感染、导管感染、呼吸道感染、肠源性感染
• 非侵袭性烧伤感染的防治方法及原则
  • 概述：局灶性感染，细菌定植未侵入邻近正常组织，菌量 <10⁵/g组织
  • 临床表现：轻度或中度发热，白细胞略增高，无明显全身感染中毒症状，创面分泌物增多有异味
  • 防治原则
    • 预防：加强无菌管理，大面积不包扎者创面暴露
    • 创面处理：根据情况选择包扎等疗法
    • 局部外用药：根据创面情况选药，禁止外用全身抗生素
    • 全身抗感染治疗：局部感染多可局部控制，蜂窝织炎时用全身抗生素
• 侵袭性烧伤感染的防治方法及原则
  • 脓毒症
    • 概述：感染引起机体反应失调导致危及生命的器官功能障碍
    • 临床表现及诊断：符合一定条件可拟诊或确诊
    • 预防措施：保证抗休克质量，早期切（削）痂植皮，提供营养支持，加强环境监控，合理使用抗生素，病房分区管理，控制环境湿度
    • 治疗原则：处理原发病，选用有效抗生素，保护支持器官功能，调整液体入量，对抗清除炎性介质和毒素
  • 创面脓毒症
    • 临床表现：无生机创面变化，全身感染中毒症状明显
    • 诊断：具备临床特征，痂下非烧伤活组织细菌定量 >10⁵/g
    • 治疗原则：抢切创面坏死组织，其他同脓毒症
  • 全身性真菌感染
    • 念珠菌感染
      • 概述：常见真菌，微生物失衡结果
      • 临床表现：有相关病史，精神、口腔、体温等异常，创面、眼底有表现，实验室检查异常
      • 防治原则：停用广谱抗生素或选窄谱，侵袭性感染用抗真菌药全身治疗
    • 曲霉菌、毛霉菌类感染
      • 概述：侵犯血管，发病急剧，病死率高
      • 临床表现：创面坏死斑，焦痂分离，肌肉坏死，全身脓毒症症状
      • 诊断方法：临床特点高度怀疑时，做活组织病理检查
      • 手术治疗：立即手术，切除受侵犯组织；必要时高位截肢或关节离断；术后每日检查创面和残端；可疑时活检，必要时再清创、再截肢
      • 药物治疗：首选两性霉素B和三唑类抗真菌药；治疗中监测肝肾功能
• 导管感染
  • 临床表现
    • 导管插入部位红、肿、热、痛
    • 发热、寒战，局部红斑，静脉压痛或发硬，淋巴结肿大触痛
    • 化脓性血栓性静脉炎，管腔有化脓病灶，脓液流出或挤出，可致脓毒症
  • 防治原则
    • 预防措施
      • 能静脉穿刺避免切开
      • 能利用浅静脉不用中心静脉
      • 避免经创面置管，置管部位严格消毒护理
      • 限制置管时间，正常皮肤不超7天，创面不超72小时
      • 输液不畅立即拔管，尖端做培养和药敏试验
    • 治疗原则
      • 发生化脓性血栓性静脉炎立即拔管
      • 静脉切除伤口敞开，及时换药，新鲜后植皮或II期缝合
      • 根据致病菌应用有效抗生素

特殊人群烧伤处理

儿童烧伤

• 特点
  • 烧伤严重程度分类标准与成人不同
  • 皮肤薄，对热损伤更敏感，易误判烧伤深度
  • 各系统器官发育不完善，代偿能力差，易休克、惊厥、感染
  • 气管细，软骨易塌陷，面颈部烧伤易呼吸道梗阻
  • 缺乏内源性热能储存，代谢率高，营养需求高
• 治疗
  • 休克期液体复苏
    • 采用晶胶混合补液公式
    • 注意维持血压、尿量、心率
  • 保持呼吸道通畅
    • 头面部烧伤水肿严重时气管切开
    • 呼吸困难、低氧血症或ARDS时机械通气
  • 创面处理
    • 夏季暴露，冬季包扎，有空调尽量包扎
    • 创面用药浓度及面积不宜过大
    • 一次切痂范围不超20%

老年烧伤

• 特点
  • 休克、感染发生率高
  • 内脏并发症多且严重
  • 创面深，愈合缓慢
  • 致残率高
• 处理
  • 液体复苏
    • 烧伤面积＞10％或III度面积＞5％补液
    • 用成人公式估算，密切观察反应，预防肺水肿
  • 保护肺、肾、心功能
  • 创面处理
    • 浅度烧伤同成人
    • 深度烧伤关注供皮区创面愈合

孕妇烧伤

• 特点
  • 血容量和血流动力学变化，需精确液体复苏管理
  • 免疫功能变化，易感染
  • 呼吸功能变化，易缺氧
  • 代谢和营养需求增加
  • 药物代谢和胎盘转运，需选对胎儿影响小的药物
  • 子宫活动和早产风险增加
• 治疗
  • 液体复苏和抗休克治疗
    • 调整补液量，保持尿量，监测中心静脉压
  • 疼痛管理和麻醉注意事项
    • 选对母体和胎儿影响小的镇痛药物
    • 手术首选局部和区域阻滞麻醉
  • 创面处理
    • 浅度烧伤非手术处理
    • 深度烧伤一周后手术，多学科评估
  • 药物治疗与抗生素选择
    • 选妊娠期安全药物
    • 避免使用磺胺类和银离子类药物
  • 营养支持与代谢管理
    • 增加能量、蛋白、微量元素和维生素摄入
    • 监测代谢紊乱
• 胎儿的监测与产科管理
  • 定时胎心监护，生物物理评分
  • 制定分娩计划，必要时提前终止妊娠
  • 有早产风险用宫缩抑制剂
  • 提前分娩评估胎儿肺成熟度，必要时激素治疗

##烧伤营养治疗

• 烧伤营养状态评估
  • 伤前营养状况
  • 病史和症状
  • 体重测定
  • 实验室检查 -内脏蛋白测定 -氮平衡计算
• 烧伤营养治疗方案及原则
  • 肠内营养治疗 -适应症 -禁忌症 -营养需要量 -能量需求 -蛋白质需求 -脂肪和碳水化合物需求 -微量元素和维生素需求 -途径及输注方式 -肠内营养制剂 -治疗中的监测
  • 肠外营养治疗 -适用情况 -途径 -并发症预防

烧伤伤员的心理问题

• 概述
  • 烧伤会引发心理和社会适应障碍
  • 治疗需关注心理问题
• 烧伤后的心理问题
  • 急性应激反应
  • 创伤后应激障碍（PTSD）
  • 抑郁情绪
  • 焦虑情绪
• 治疗方法及原则
  • 总体目标
  • 以专业人员处置为准